Dottoressa Serena Maruccia

Riabilitazione Pavimento Pelvico

La riabilitazione del pavimento pelvico è una terapia fisica che rappresenta una valida opzione terapeutica non invasiva per incontinenza, disfunzioni sessuali e dolore cronico. È un trattamento che richiede una attiva partecipazione del paziente ma che d’altra parte, garantisce in alcuni casi una valida alternativa alla chirurgia o comunque un supporto efficace nel migliorare l’esito di un intervento.

Di cosa si tratta?

Il pavimento pelvico è il fondo della cavità addomino-pelvica, costituito da un sistema di muscoli ed altre strutture che formano un’amaca dentro al quale sono contenuti gli organi dell’addome.   
Il principale muscolo del pavimento pelvico è l’elevatore dell’ano.

È costituito da tre fasce muscolari: - pubo coccigeo - pubo rettale - ileo coccigeo

Il nostro corpo è stato programmato per l’andatura a quattro zampe, tanto che la muscolatura addominale (più robusta) nasce con la funzione di sorreggere il peso degli organi addominali. In origine nell’uomo e, tuttora nei quadrupedi, l’elevatore dell’ano ha la funzione di muovere la coda mentre si scodinzola.
Con l’acquisizione della stazione eretta, questo muscolo ha assunto un ruolo fondamentale nel sostegno dei visceri pelvici e del feto durante la gravidanza pur non modificando la sua struttura originaria. Il corretto funzionamento dell’elevatore dell’ano, in termini di tono basale ottimale, di contrazione e rilassamento, è fondamentale per una corretta minzione, per mantenere la continenza urinaria e fecale, e per una soddisfacente attività sessuale sia nell’uomo che nella donna.
Quando questo muscolo è eccessivamente contratto, può provocare dolore a riposo, o durante la minzione o l’attività sessuale. D’altra parte il tono muscolare può ridursi dopo una gravidanza o dopo chirurgia pelvica, o a seguito di un aumento di peso, o del sopraggiungere della menopausa. Questa condizione può associarsi a incontinenza o a scarsa sensibilità durante la penetrazione vaginale.

In cosa consiste la riabilitazione?

Dopo la visita urologica, eseguiti gli eventuali accertamenti diagnostici e formulata una diagnosi medica appropriata, il paziente verrà preso in carico dall’equipe riabilitativa.
Medico e fisioterapista procederanno ad una valutazione funzionale del  pavimento pelvico e stileranno il P.R.I. (piano riabilitativo individuale). Sarà quindi individuata il protocollo riabilitativo più adatto fissando gli obiettivi  e le tempistiche ottimali per ogni paziente.
Il trattamento inizierà sotto la guida del fisioterapista che si occuperà di seguire passo per passo l’evoluzione della patologia rivalutandolo giornalmente e guidandolo nel raggiungimento degli obiettivi terapeutici fissati.

La terapia solitamente è distinta in quattro parti fondamentali:

1. La presa di coscienza

Entrare in sintonia con il proprio pavimento pelvico e come contrarlo correttamente; imparare a gestire le pressioni intra addominali (tosse, starnuti, sforzi) e a comprendere quali stimoli esterni ne influenzano la statica. Può sembrare banale ma non lo è perché. Molti di noi sarebbero in grado di contrarre facilmente un bicipite, qualcuno un tricipite. Eseguire una contrazione del muscolo elevatore dell’ano è un po’ più complesso. L’area cerebrale dedicata alla muscolatura del pavimento pelvico è molto ridotta e quindi una parte fondamentale del percorso riabilitativo consiste nel comprendere dove sono localizzati i muscoli che andremo a trattare.

2. La manipolazione e l'esercizio fisico

Facilitare l’apprendimento di nuovi schemi motori ed il rinforzo della muscolatura pelvica. Il riabilitatore individuerà eventuali aree di tensione muscolare o di zone con scarsa forza muscolare. Attraverso la manipolazione sarà possibile ridurre la tensione delle aree ipertoniche o ideare nuovi schemi motori che rendano più efficace la contrazione muscolare.

3. Il Bio-feedback

Si tratta di uno strumento di supporto alla presa di coscienza. Tramite una sonda endocavitaria o degli elettrodi di superficie, la contrazione muscolare viene visualizzata su di un monitor. Ad ogni contrazione muscolare corrisponderà un segnale visivo o un suono che saranno la prova della corretta esecuzione dell’esercizio. Questo permette di valutare insieme al riabilitatore che i muscoli che stiamo allenando siano quelli che vogliamo riabilitare. Il paziente potrà quindi prendere coscienza del tono di base del muscolo ed imparare modificarlo, visualizzare in tempo reale la qualità e la forza della contrazione generata. In questo modo sarà possibile strutturare sequenze di esercizi studiate ad hoc per il singolo paziente, visualizzare e gestire le sinergie tra contrazioni pelviche e movimento del corpo.

4. L’Elettrostimolazione

Sollecitare in modo passivo tutti quei meccanismi uretro-sfinterali che producono inadeguatezza detrusionale, perdita di qualità sfinterale o di tono muscolare e quindi di urina. La stimolazione elettrica viene trasmessa attraverso delle sonde poste in vagina o nel retto, interessa la muscolatura striata peli-uretrale, non deve mai suscitare dolore o disagio nel paziente. Le sedute hanno una durata complessiva media di 50-55 minuti e sono suddivise in cicli di 5 trattamenti ripetibili fino al raggiungimento degli obiettivi predeterminati.

Patologie trattate:

Incontinenza urinaria:

L’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina. Le fughe di urina in contesti sociali inopportuni causano un grave disagio per la persona, in funzione non solo dell’entità e frequenza delle stesse ma anche della risposta soggettiva dell’ individuo e dell’ ambiente in cui esse avvengono. E’ un disturbo che interessa il 50% della popolazione femminile, la prevalenza aumenta con l’età. Negli uomini la prevalenza è minore ed è di solito secondaria a problematiche prostatiche.

International Continence Society classifica l’INCONTINENZA URINARIA in:

Stress Incontinence (Incontinenza Urinaria da Sforzo): è la forma più comune di incontinenza, caratterizzata dalla perdita involontaria di urina che si verificano in occasione di aumenti della pressione addominale, ad esempio durante colpi di tosse, starnuti, saltellando, ecc. Urge Incontinence (Incontinenza Urinaria da Urgenza): I.U.U. è la perdita involontaria di urina in corrispondenza di uno stimolo alla minzione non controllabile. La combinazione delle due forme si definisce Incontinenza mista. Ha una prevalenza di circa il 24% Le linee guida date dall’International Consultation on Incontinence (I.C.I.) e dell’European Association of Urology, indicano il trattamento riabilitativo come prima opzione in tutti i casi non complicati di incontinenza urinaria nella donna. [Grado di raccomandazione A - EAU guidelines on assessment and nonsurgical management of urinary incontinence. Lucas MG, Bosch RJ, Burkhard FC, Cruz F, Madden TB, Nambiar AK, Neisius A, de Ridder DJ, Tubaro A, Turner WH, Pickard RS; European Association of Urology. Eur Urol. 2012 Dec;62(6):1130-42. doi: 10.1016/j.eururo.2012.08.047. Epub 2012 Aug 31. Update march 2015)

Incontinenza post-prostatectomia radicale

La prostatectomia radicale è l’intervento che si esegue per la rimozione della prostata interessata da tumore. La probabilità di avere piccole perdite di urina dopo l’intervento, può variare dal 10 al 40 %. Le notevoli differenze riportate in letteratura sulla incidenza della incontinenza urinaria dopo prostatectomia dipendono da un gran numero di elementi, tra cui forse il più importante è il metodo di valutazione del problema. Nella maggior parte dei casi si tratta per fortuna di una incontinenza transitoria, che tende a ridursi nei mesi successivi all'intervento. A distanza di 18-24 mesi si raggiunge un equilibrio che generalmente resta stabile per il resto della vita. In ogni caso una transitoria fase di incontinenza dopo l’intervento per tumore della prostata, è abbastanza frequente. In questa fase un rinforzo dei meccanismi muscolari di compenso del pavimento pelvico, può essere un valido aiuto.

Dolore pelvico cronico:

Il dolore pelvico cronico si definisce come un dolore persistente a livello della pelvi e può colpire entrambi i sessi. La sindrome del dolore pelvico cronico (Chronic Pelvic Pain Syndrome o CPPS) è una manifestazione del dolore cronico senza che siano dimostrabili cause come una infezione o altre patologie locali. [Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain, 2015. http://uroweb.org/wp-content/uploads/ 25-Chronic-Pelvic-Pain_LR_full.pdf]. L’eziologia è molto studiata ma ancora non del tutto conosciuta. È stata proposta l’associazione con alterazioni sia anatomiche che funzionali dei muscoli del pavimento pelvico. Alcuni studi nel campo delle prostatiti croniche hanno dimostrato l’associazione tra dolore pelvico cronico ed ipertono muscolare del pavimento pelvico [Hetric DC, Ciol MA, Rothman I, et al. Musculoskeletal dysfunction in men with chronic pelvic pain syndrome type III: a case-control study. J Urol. 2003 Sep;170(3):828-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12913709]. Quindi il dolore cronico è interpretato da alcuni come una delle possibili forme di mialgia. Infatti le terapie fisiche che migliorano la funzione muscolare del pavimento pelvico riducendo l’ipertono si sono dimostrate essere efficaci nel miglioramento dei sintomi . La riabilitazione del pavimento pelvico è la prima linea di trattamento in pazienti con dolore pelvico cronico (grado di raccomandazione B - EAU guidelines). In base alle diverse tipologie di dolore si procederà con protocolli terapeutici integrando terapie farmacologiche, fisiche e riabilitative.