Ipertrofia della prostata, terapia laser

La prostata è una ghiandola che si trova alla base della vescica giusto all’imbocco dell’uretra, ossia del canale deputato al trasporto dell’urina verso l’esterno.

L’aumento volumetrico della prostata può provocare un’ostruzione del canale con conseguente cattivo funzionamento della vescica che dovrà quindi esercitare uno sforzo maggiore per portare a termine la minzione. La vescica è un muscolo e, come tutti i muscoli del nostro corpo, adotta dei meccanismi di adattamento che nelle fasi iniziali mantengono un buon equilibrio che permette una buona minzione.

Quando questi meccanismi di compenso non sono più sufficienti, iniziano a comparire dei disturbi della minzione che vanno dalla necessità di svegliarsi di notte, alla riduzione della pressione del getto urinario alla sensazione che al termine della minzione, la vescica non sia completamente vuota. L’aumento volumetrico della prostata si definisce ipertrofia prostatica. È una malattia di comune riscontro nell’uomo sopra i 40 anni. La crescita di questa parte di prostata detto “adenoma” è di tipo benigno. Infatti l’adenoma della prostata ed il tumore maligno della prostata non sono correlati sebbene le due condizioni possano coesistere. La terapia per l’ipertrofia prostatica è dettata principalmente dalla sintomatologia urinaria e può essere di tipo medico o di tipo chirurgico. A differenza della chirurgia radicale per curare il cancro, la chirurgia per IPB non mette a rischio la potenza erettiva del pene né la capacità di arrivare all’orgasmo né la continenza delle urine. Tuttavia qualsiasi intervento chirurgico per l’ipertrofia condiziona la meccanica di eiaculazione. In passato l’intervento di scelta per l’ipertrofia prostatica era l’adenomectomia transvescicale. Un intervento di chirurgia tradizionale a cielo aperto che prevede un taglio sull’addome. Dopo l’intervento era indispensabile mantenere un catetere vescicale in sede tra i 7 ed i 12 giorni. Questo tipo di chirurgia tradizionale, pur avendo ancora un’efficacia dal punto di vista funzionale, nella realtà attuale della chirurgia mini-invasiva, ha un tasso di complicanze che ne mettono in discussione l’utilizzo. Un’alternativa valida e non invasiva a questo trattamento, è la resezione prostatica attraverso il canale uretrale, senza pertanto alcun taglio sulla pancia (Transurethral resection of prostate - TURP). All’intervento tradizionale che utilizza energia elettrica, negli anni si è assistito a tentativi di miglioramento della tecnica chirurgica riducendo l’invasività dell’intervento. I continui progressi dei laser con fibre ottiche, uniti alla ormai ampia diffusione di strumenti endoscopici miniaturizzati capaci di penetrare dove una mano o un bisturi non potrebbero mai arrivare, fanno oggi della chirurgia laser il miglior alleato per l’urologo e per lo sviluppo dell’endourologia.

È fin dagli anni ’80 che il laser viene utilizzato per la cura dell’IPB: dopo diverse evoluzioni delle sorgenti laser impiegate e delle tecniche operatorie sperimentate, oggi il laser a olmio, e il più recente laser a tulio di ultima generazione, sono le tecnologie più evolute e performanti per gli interventi endoscopici di prostatectomia. In special modo i laser a olmio e tulio, offrono performance elevate a fronte di minori problemi legati a possibili emorragie intraoperatorie e ridotti tempi di degenza e cateterizzazione dei pazienti, rendendo gli interventi endoscopici più sicuri e meno invasivi rispetto alle tradizionali tecniche chirurgiche e agli interventi a cielo aperto.

Terapie laser endoscopiche per l’ipertrofia prostatica benigna

Il laser a impulsi Ho:YAG, dotato di una lunghezza d’onda di 2100 nm (ottimamente assorbita dall’acqua contenuta dai tessuti), ha aperto una prima strada al trattamento della ipertrofia prostatica con la vaporizzazione della prostata, attraverso la HoLAP (Holmium Laser Ablation of the Prostate). Successivamente si è assistito allo sviluppo della HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate): una tecnica di enucleazione che, grazie anche all’ausilio del morcellatore, ha permesso di trattare la IPB anche per le prostate di dimensioni maggiori. Negli ultimi anni una nuova sorgente laser ad emissione continua ha iniziato a diffondersi oltre all’olmio: il laser a tulio.

L’arrivo della seconda generazione di laser Thu:YAG, ha dato un ulteriore impulso alla diffusione della ThuLEP (Thulium Laser Enucleation of the Prostate). Si tratta di una tecnica innovativa e sicura che rappresenta un’ottima alternativa mini invasiva, alla tradizionale TURP e alla prostatectomia a cielo aperto. Grazie al loro eccellente effetto emostatico, gli interventi con il laser sono consigliati nel caso di interventi su pazienti cardiopatici o con problemi di coagulazione (ad esempio sotto terapia con anticoagulanti). Inoltre, l’impiego di uno strumento endoscopico capace di sminuzzare il tessuto prostatico, chiamato morcellatore, consente di effettuare l’analisi istopatologica sui tessuti asportati. Le esclusive caratteristiche di interazione laser/tessuto legate all’emissione alla lunghezza d’onda di 2010 nm, consentono sia di ablare che di vaporizzare il tessuto con un’azione emostatica contemporanea e con un’elevatissima precisione senza intaccare i tessuti adiacenti all’area bersaglio.

Vantaggi per il paziente

Grazie alle speciali caratteristiche di interazione con il tessuto prostatico, il laser al Tulio, grazie ad una valida azione emostatica congiunta alla scarsa necrosi dei tessuti, unisce ad una efficace ablazione/vaporizzazione, una riduzione dei fenomeni irritativi.

Inoltre l’azione mirata del laser sui tessuti bersaglio, limita i danni dei tessuti vicini. Sulla superficie esterna della prostata, giacciono i nervi che regolano l’erezione. La precisone del laser e la bassa capacità di penetrare i tessuti, rendono questo tipo di chirurgia sicura in termini di conservazione della potenza sessuale post-operatoria. I vantaggi per il paziente sono quindi:
• un’ablazione/vaporizzazione mirata dei tessuti bersaglio che limiti i danni dei tessuti vicini
• la riduzione del sanguinamento intraoperatorio
• l’agevolazione dei processi riparativi
• la riduzione dei tempi necessari al recupero post-operatorio
• la riduzione dei tempi di permanenza del catetere vescicale che viene rimosso in genere 12-24 ore dopo l’intervento
• riduzione della degenza con dimissione entro 24 ore dall’intervento

Vantaggi per il chirurgo

Il chirurgo può operare con un sistema laser dotato di caratteristiche di ablazione, vaporizzazione e coagulazione uniche. Tale caratteristiche consentono di poter scegliere la tecnica chirurgica più adatta alla filosofia operatoria del chirurgo ed alla dimensione e morfologia della prostata in trattamento. Le caratteristiche emostatiche garantiscono inoltre l’effettuazione della procedura chirurgica con una visione endourologica nitida e senza problematiche correlate a fenomeni di sanguinamento. Il chirurgo può infatti scegliere di effettuare un trattamento in: - Enucleazione - Vapo – Enucleazione - Varpo-resezione - Vaporizzazione

Enucleazione – (ThuLEP)

La tecnica di enucleazione prevede lo “scollamento” dei lobi prostatici ostruenti tramite un’azione meccanica, ottenuta aiutandosi con lo strumento endoscopico ed utilizzando il laser per tagliare/ablare le componenti tissutali resistenti agendo sui punti di eventuale sanguinamento tramite una rapida azione laser emostatica. Conseguentemente alla procedura di enucleazione è necessario agire con un sistema morcellatore per l’eliminazione dei lobi traferiti in vescica.

Vapo-Enuclazione (ThuVEP)

Questa tecnica consente di ottenere l’enucleazione dei lobi prostatici grazie all’azione prevalente dell’ablazione laser, ottenuta tramite la vaporizzazione del tessuto antistante la punta della fibra ottica utilizzata, rispetto all’azione meccanica esercitata con lo strumento endoscopico. La componente di tessuto vaporizzato può superare il 50% del volume prostatico rimosso. L’utilizzo di questa tecnica va a vantaggio della riduzione dei fenomeni irritativi ed è più cautelativa nei pazienti con note problematiche di coagulazione. Conseguentemente alla procedura di Vapo-enucleazione è necessario agire con un sistema morcellatore per l’eliminazione dei lobi traferiti in vescica.